経カテーテル的大動脈弁置換術（Transcatheter aortic valve implantation：TAVI）

当院における弁膜症診断・治療の取り組み

昨今、高齢化社会を反映して弁膜症が増加傾向にあり、心不全患者さんの約5分の1が弁膜症によるものと言われています。恐らくこのうちの約半数は大動脈弁狭窄症であると考えられ、本来ならば、大動脈弁置換術(AVR)を勧め、手術に進むべきですが、高齢であることや、癌をはじめとする様々な合併症によりガイドラインに沿った治療ができませんでした。

当院では、2014年より弁膜症外来を開設し、手術が厳しい重症大動脈弁狭窄症の患者さんに対して積極的にカテーテル治療（経皮的大動脈弁バルーン形成術：PTAV）を行なってきました。3年で約60例近い症例を施行し、救命・緩和・大動脈弁置換術までの橋渡しとして十分その役割を果たしていますが、残念ながら、数年後に再狭窄になるケースもあり、限界もあります。

このような現状を打開すべく、2014年よりハイブリッドORの設計、TAVIチームの結成など準備を重ねた結果、2017年11月2日をもちましてTAVI協議会より正式にTAVI認定施設と認定を受け、2018年3月よりTAVIを開始、県北では初のTAVI認定施設となっています。別紙の通り、TAVI件数は順調に増加しており、2022年9月現在223件のTAVIが終了しております。また、30日死亡率も0.4%と全国平均の1.8%を大きく下回っており、この成績は90才台の26名の方も含んでおりますので当院のTAVIの成績は非常に安定しているものと自負しております。現在TAVIオペレーターもTAVI指導医2名、TAVI実施認定医3名の総計5名のオペレーターによって施行されております。埼玉県内TAVI実施施設地図

TAVIは日本に導入されて10年が経過し、人工弁留置に起こりうる様々な合併症についても、かなり克服できるようになり、TAVIの30日死亡率は低下傾向です。特に鼠径部から行うFemoral Approach TAVI(FA-TAVI)は、開胸しない、体外循環を回さない、手術時間が短い（手技時間は40分から50分）、患者さんの術後の回復が早いなどが大きな利点です。まさにPCIのようにカテーテルで治療できる弁置換と言えます。このため、高齢の開胸手術が耐えられない患者さんを中心に今後ますます広く普及するものと考えます。

それ以外にも、以前にバイパス術など開胸手術受けたことがある患者さん、お持ちの病気で体外循環を回すことが困難な方（悪性腫瘍、肝・腎疾患、COPDなどの肺疾患、膠原病など）、大動脈の石灰化が極めて高度な方など、外科的大動脈弁置換術が非常にハイリスクな方もTAVIにより救命・治療することが可能になってきています。

ただ、欠点は非常にコストが高いことです。残念ながら余命1年以上を期待できない悪性腫瘍の方、活動性の感染がある方、認知症がひどい方などはTAVIの適応は厳しいものになります。このような場合は経皮的大動脈弁バルーン形成術で対応できる可能性があり、患者さんの救命や緩和治療の一助になり得ますので、是非ご相談ください。

大動脈弁狭窄症（AS）

心臓から駆出される血液が、大動脈弁の狭窄により駆出できなくなり、心不全を起こす病態です。未治療の場合、5年生存率は20％台になり、予後不良の病気です。

大動脈弁の正常と狭窄の場合の比較画像　画像提供：エドワードライフサイエンス株式会社

治療

治療方法

治療方法には外科的治療と内科的治療があります。

外科的治療	弁置換術(AVR: Aortic Valve Replacement)
内科的治療	薬物療法カテーテル治療（バルーン拡張：BAV、TAVI）

外科的治療

弁置換術(AVR: Aortic Valve Replacement)

内科的治療

薬物療法

カテーテル治療（バルーン拡張：BAV、TAVI）

外科的療法には、弁置換術(AVR: Aortic Valve Replacement)があります。長期成績も確立しており、現在、我が国における第一選択の治療方法となっております。

軽症の場合は、薬で症状を緩和する内科的治療や、経過観察を行います。

ただし、下記の理由等により弁置換術（AVR）が受けられない患者さんが30％程度いて、これらの患者さんにTAVIが適しています。

超高齢者（80歳以上）
悪性腫瘍
肺・肝・腎機能低下
開胸手術歴・放射線治療歴
大動脈弁置換術がハイリスク
ADLが低い・脆弱性が高い
大動脈の高度石灰化、胸郭変形が強い等の解剖学的理由

ASの治療方法の説明図　画像提供：エドワードライフサイエンス株式会社

当院での治療実績

2018年3月～2022年9月までに223例のTAVIを行っており、全て経大腿動脈アプローチで行っています。 TA（TransApical、経心尖アプローチ）　TF（TransFemoral、経大腿アプローチ）　画像提供：エドワーズライフ

初期の5例についてはカットダウンで行っておりましたが、現在は全例穿刺と止血デバイスにてTAVI施行しており、翌日より歩行リハビリ開始しています。

患者年齢	74歳～97歳（平均年齢83.3歳） 90歳代26名を含む
平均在院日数	10日間 90%の方が自宅もしくは施設へ帰宅退院

また、223例の内147例がバルーン拡張型、残り76例が自己拡張型です。