令和7年度第1回臓器提供施設連携体制構築事業に係るカンファレンス申込みフォーム（オンライン参加用）

令和7年9月25日(木曜日)開催
令和7年度第1回臓器提供施設連携体制構築事業に係るカンファレンス申込みフォーム（オンライン参加用）です。
オンライン参加の定員は100名です。定員を超過した場合は抽選となります。
抽選結果によっては、参加できなくなることがございますがご了承ください。

 

参加者（代表者）（必須） 氏名をご入力ください。 複数で一つの端末を共有される場合は、代表者の氏名をご入力ください。
参加者（代表者）（ひらがな）（必須） 氏名を「ひらがな」でご入力ください。 複数で一つの端末を共有される場合は、代表者の氏名（ひらがな）をご入力ください。
参加人数（必須） 参加人数をご選択ください。
選択肢 1名  2名  3名  4名  5名  6名  7名  8名  9名  10名
職種（必須） 参加される方の職種をお選びください。（複数選択可）
選択肢 医師  看護師  事務職  その他※
職種「その他」について 職種「その他」を選択した方は、詳しい職種をご入力ください。
施設名（必須） 所属する施設名をご入力ください。
連絡先電話番号（必須） 電話番号をご入力ください。（例）048-601-0000
メールアドレス（必須） 連絡先メールアドレスをご入力ください。
（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
メールアドレス（確認用）（必須） 確認用に連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。
参加する方は、院内移植コーディネーターですか？（複数で参加される場合：移植コーディネーターの方は参加されていますか？）（必須） 次から当てはまるものをご選択ください。
選択肢 はい いいえ
本カンファレンスに関する質問など カンファレンスで、ご質問がありましたらご入力ください。（400字以内）

  

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