令和7年度第1回臓器提供施設連携体制構築事業に係るカンファレンス申込みフォーム（会場参加用）

令和7年9月25日(木曜日)開催
令和7年度第1回臓器提供施設連携体制構築事業に係るカンファレンス申込みフォーム（会場参加用）です。
会場参加の定員は10名です。定員を超過した場合は抽選となります。
抽選結果によっては、参加できなくなることがございますが、ご了承ください。

 

参加者（必須） 氏名をご入力ください。
参加者（ひらがな）（必須） 氏名を「ひらがな」でご入力ください。
職種（必須） 参加される方の職種をお選びください。
選択肢 医師  看護師  事務職  その他（次の項で詳細をご入力ください）
職種「その他」について 職種「その他」を選択した方は、詳しい職種をご入力ください。
施設名（必須） 所属する施設名をご入力ください。
連絡先電話番号（必須） 電話番号をご入力ください。（例）048-601-0000
メールアドレス（必須） 連絡先メールアドレスをご入力ください。
（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
メールアドレス（確認用）（必須） 確認用に連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。
ご自身は院内移植コーディネーターですか？（必須） 次から当てはまるものをご選択ください。
選択肢 はい いいえ
本カンファレンスに関する質問など カンファレンスで、ご質問がありましたらご入力ください。（400字以内）

  

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