移行期医療支援相談支援担当者意見交換会申込み

令和7年8月29日開催、移行期医療支援相談支援担当者意見交換会申込みフォームです。

お申込み方法

氏名、職種、施設名、電話番号、連絡先メールアドレスをご入力後、「送信確認」をクリックしてください。
「内容確認」画面が表示されます。入力内容をご確認後、「送信する」をクリックしてください。
「送信完了」画面が表示されましたら、終了になります。

「送信完了」画面が表示された後は、「ホームへ」をクリック、またはブラウザを完全に閉じて画面を終了させてください。

注意事項

申込者（必須）氏名をご入力ください。

申込者（ひらがな）（必須）氏名を「ひらがな」でご入力ください。

所属施設（必須）所属する施設名をご入力ください。

所属部署（必須）所属する部署名をご入力ください。

職種（必須）職種をお選びください。
選択肢看護師ソーシャルワーカー地域連携担当事務その他(次の項で詳細をご入力ください）
職種「その他」について職種「その他」を選択した方は、詳しい職種をご入力ください。

連絡先電話番号（必須）電話番号をご入力ください。（例）048-601-0000

メールアドレス（必須）連絡先メールアドレスをご入力ください。
（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
メールアドレス（確認用）（必須）確認用に連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。

その他、ご意見・連絡事項等ご自由にご入力ください。（100字）

お問い合わせ

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埼玉県立小児医療センター〒330-8777　埼玉県さいたま市中央区新都心1番地2電話番号：048-601-2200（代表）

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