B型肝炎ワクチン接種申請フォーム

B型肝炎ワクチン接種の希望日程調査について

健康診断の結果、B型肝炎の抗体が（ー）となった方について、公費でワクチン接種を３回実施します。

本フォームに接種希望日（２回分）の申請をお願いします。

（３回目については、令和８年１月または２月頃を予定しております）

　〆切：７月２５日（金）まで

 

注意事項

・抗体が（ー）となった方は、必ず接種してください。

　ただし、下記に該当する場合は接種できません。

　1.過去にB型肝炎ワクチンで重篤なアレルギー反応があった場合

　2.医師に接種が不適当と言われている場合

・過去３回の接種を２度実施しているが、抗体がつかない方について、今回接種を希望しない場合は接種不要です。

（接種を希望しない場合は本フォームへの入力は不要です）

職員番号 ご自身の職員番号を入力してください。
氏名
ワクチン接種希望日（第１回）（必須）
選択肢 令和7年8月22日（金）15:00～15:30  令和7年8月27日（水）15:00～15:30
ワクチン接種希望日（第２回）
選択肢 令和7年9月26日（金）15:00～15:30  令和7年10月1日（水）15:00～15:30
職員番号（確認用）（必須） 職員番号が誤っていないか確認の上、チェックをお願いします。
選択肢 職員番号に誤りがない

  

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