人間ドック申込フォーム

令和６年度人間ドック等申請について

人間ドックの受診希望者は本フォームで申請をしてください。

希望がない方に関しては、回答する必要はありません。

・締切：〇月〇日（〇）　●●：●●まで

 

入力に際しての注意事項

・回答については何度でも可能ですが、最新の回答を本回答として扱います。

・受診対象ではないものに申込を行った場合は、その項目について申込自体がなかったものとします。

（ご自身で確認の上、該当するものに申込をお願いいたします）

・

 

職員番号（必須）
氏名（必須） 名字と名前の間に全角スペースを入れて入力してください。
検査追加項目の受診希望（必須） 各検査項目説明 ・子宮がん検診：女性職員のみ対象 ・乳がん検診：女性職員のうち、令和6年4月1日時点で40歳以上、かつ、偶数年齢の方のみ対象 ・骨粗しょう症：全員申込可（希望者が多かった場合、抽選にて受診者決定となります） ・被扶養者ミニドック：令和6年4月1日現在35歳以上の被扶養配偶者がいる方。
選択肢 子宮がん検診  乳がん検診  骨粗しょう症検査  被扶養者ミニドック
希望受診医療機関（第一候補）（必須）
12：藤間病院 13：医療法人　本庄福島病院　本庄総合病院 14：深谷寄居医師会メディカルセンター 15：医療法人社団清幸会　行田中央総合病院 17：社会医療法人社団尚篤会　赤心堂総合健診クリニック 18：東松山市立市民病院 19：所沢市市民医療センター 20：国民健康保険町立小鹿野中央病院 21：秩父病院 22：医療法人慈正会　レインボークリニック 23：秀和総合病院 25：医療法人　大宮シティクリニック 26：医療法人財団新生会　大宮共立病院 28：埼玉メディカルセンター 29：（一社）浦和医師会健診センター 30：公益財団法人埼玉県健康づくり事業団 31：医療法人　川久保病院 32：医療法人社団東光会　戸田中央　総合健康管理センター 33：埼玉県済生会川口総合病院　健診センター 36：医療法人社団愛友会　上尾中央総合病院 37：（医）藤仁会　健康管理センター　A-geo・townクリニック 38：医療法人社団愛友会　伊奈病院 40：医療法人　埼玉成恵会病院 41：埼玉医科大学病院予防医学センター 42：八潮中央総合病院 43：公益社団法人　東松山医師会東松山医師会病院 44：医療法人永仁会　入間ハート病院 45：医療法人社団明芳会　IMS Me-Lifeクリニック池袋 46：小川赤十字病院 48：医療法人社団哺育会　アルシェクリニック 49：彩の国東大宮メディカルセンター 54：イーストメディカルクリニック 55：医療法人クレモナ会　ティーエムクリニック 56：新久喜総合病院 57：医療法人社団松弘会　三愛病院 58：埼玉県済生会加須病院 59：ウニクス川越予防医療センター・クリニック 60：吉川中央総合病院 61：川口パークタワークリニック 62：医療法人ヘブロン会　大宮中央総合病院 63：医療生協さいたま生活協同組合ふれあい生協病院
希望受診医療機関（第二候補）
12：藤間病院 13：医療法人　本庄福島病院　本庄総合病院 14：深谷寄居医師会メディカルセンター 15：医療法人社団　清幸会　行田中央総合病院 17：社会医療法人社団尚篤会　赤心堂総合健診クリニック 18：東松山市立市民病院 19：所沢市市民医療センター 20：国民健康保険町立小鹿野中央病院 21：秩父病院 22：医療法人慈生会　レインボークリニック 23：秀和総合病院 25：医療法人　大宮シティクリニック 26：医療法人財団新生会　大宮共立病院 28：埼玉メディカルセンター 29：（一社）浦和医師会健診センター 30：公益財団法人埼玉県健康づくり事業団 31：医療法人　川久保病院 32：医療法人社団東光会　戸田中央　総合健康管理センター 33：埼玉県済生会川口総合病院　健診センター 36：医療法人社団愛友会　上尾中央総合病院 37：（医）藤仁会　健康管理センター　A-geo・townクリニック 38：医療法人社団愛友会　伊奈病院 40：医療法人　埼玉成恵会病院 41：埼玉医科大学病院予防医学センター 42：八潮中央総合病院 43：公益社団法人　東松山医師会　東松山医師会病院 44：医療法人　永仁会　入間ハート病院 45：医療法人社団明芳会　IMS Me-Lifeクリニック　池袋 46：小川赤十字病院 48：医療法人社団哺育会　アルシェクリニック 49：彩の国大宮メディカルセンター 54：イーストメディカルクリニック 55：医療法上クレモナ会　ティーエムクリニック 56：新久喜総合病院 57：医療法人社団　松弘会　三愛病院 58：埼玉県済生会加須病院 59：ウニクス川越予防医療センター・クリニック 60：吉川中央総合病院 61：川口パークタワークリニック 62：医療法人ヘブロン会　大宮中央総合病院 63：医療生協さいたま生活協同組合ふれあい生協病院
受診時期（必須）
選択肢 1：6月～7月  2：8月～10月  3：11月～12月
職員番号チェック（必須） 再度、職員番号を確認の上、間違いなければチェックを入れてください。
選択肢 職員番号が合っている
確認用メールアドレス（必須） 申込の結果通知などに利用する予定です
（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）

  

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