B型肝炎ワクチン接種申請フォーム

B型肝炎ワクチン接種（３回目）の希望日程調査について

健康診断の結果、B型肝炎の抗体が（ー）となった方について、公費でワクチン接種を３回実施します。

本フォームに接種希望日（３回目）の申請をお願いします。

　〆切：１２月２４日（水）まで

職員番号ご自身の職員番号を入力してください。

氏名

ワクチン接種希望日（第３回）（必須）
選択肢令和8年1月23日（金）15:00～15:30 令和8年1月28日（水）15:00～15:30
職員番号（確認用）（必須）職員番号が誤っていないか確認の上、チェックをお願いします。
選択肢職員番号に誤りがない

お問い合わせ

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埼玉県立小児医療センター〒330-8777　埼玉県さいたま市中央区新都心1番地2電話番号：048-601-2200（代表）