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掲載日：2025年5月1日
介護保険主治医意見書用問診票について
介護保険の申請をされた方へ
お住まいの自治体で介護保険要介護・要支援認定申請をされた方で、当院医師に主治医意見書の作成を希望される場合、申請者の主訴や心身状況をあらかじめ把握し、主治医意見書がより円滑、かつ正確に作成できるように問診票の提出をお願いすることになりました。
新規・変更・更新申請が対象となります。
こちらの『介護保険主治医意見書用問診票』をダウンロードのうえ、お手数ですがご記入のほど宜しくお願いします。記入していただいたた問診票につきましては、埼玉県立循環器・呼吸器病センターまでご提出ください。
こちらをクリック→『介護保険主治医意見書用問診票（PDF：1,256KB）』
提出場所 埼玉県立循環器・呼吸器病センター総合受付 (平日8時30分～17時)
郵送される場合 〒360-0197 埼玉県熊谷市板井1696埼玉県立循環器・呼吸器病センター 医事担当 宛
- この問診票は、埼玉県立循環器・呼吸器病センター限定版です。自治体が発行する問診票と内容が重複しますので、市町村から渡された問診票は使用せず、こちらの問診票にご記入ください。
- 認定を受けるご本人について、日頃のご様子や状況をご自身やご家族がご記入ください。介護保険主治医意見書を記入する際のご参考とさせていただきますが、問診票の記載内容すべてが主治医意見書に反映されるとは限りませんので、ご了承ください。