カブキ症候群 集団外来申し込みフォーム

2026年12月4日（金曜日）カブキ症候群 集団外来の参加申し込みフォームです。
埼玉県立小児医療センター遺伝科では2026年度、カブキ症候群集団外来を開催いたします。
集団外来は、情報提供とご家族同士の交流を通して、疾患の心理的なサポートにつながることを目的として開催しています。
是非ご参加ください。ご参加にあたっては添付の「集団外来にご参加の皆さまへ」もご参照ください。

 

1.参加方法（必須）	選択肢 現地参加 オンライン（Zoom参加）
2-1.お子さんの氏名（必須）
2-2.お子さんの生年月日（必須） （例）2020/01/01
2-3.診察券番号 7桁の診察券番号をご入力ください
2-4.お子さんの参加（必須）	選択肢 本人参加する 本人参加しない
2-5.お子さんの呼び名 お子さんが参加する場合はご記載ください
2-6.キッズスペース利用（必須）	選択肢 有 無
2-7.お子さんのマスク着用（必須）	選択肢 マスク着用可 マスク着用不可
2-8.参加するお子さんへの配慮事項 自由入力（200字）
3-1.ご家族の参加者（1人目）（必須） 続柄と氏名をご入力ください 例）父、埼玉 太郎
3-2.ご家族参加者（2人目） 続柄と氏名をご入力ください 例：母、埼玉 花子
3-3.参加するご家族への配慮事項 自由入力（200字）
3-4.ご家族の住所（必須） 郵便番号/住所	郵便番号 住所
3-5.電話番号（必須）
3-6.メールアドレス（必須）	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
4-1.第1希望：診察時間（必須） 希望時間を選択してください	選択肢 （診察）9時～ （診察）10時～ （診察）11時～ （プレ診察）13時～
4-2.第2希望：診察時間（必須） 希望時間を選択してください	選択肢 （診察）9時～ （診察）10時～ （診察）11時～ （プレ診察）13時～
4-3.第3希望：診察時間（必須） 希望時間を選択してください	選択肢 （診察）9時～ （診察）10時～ （診察）11時～ （プレ診察）13時～
5-1.支援者の所属先 参加される支援者の方の所属先を入力してください
5-2.支援者の職種 参加される支援者の方の職種をご入力ください
5-3.支援者の氏名 参加される支援者の氏名をご入力ください
5-4.支援者のメールアドレス 集団外来の案内をメールでお送りします
6.その他（ご質問等） 今回のテーマに関する質問や取り上げてほしい課題などについて（自由にご入力ください）400字

  

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