令和7年度小児がん患者・家族向けセミナーお申込み

お申込み方法

下記のフォームにご入力いただき、「送信確認」をクリックしてください。
「内容確認」画面が表示されます。入力内容をご確認後、「送信する」をクリックしてください。
「送信完了」画面が表示されましたら、お申込み手続き終了です。
連絡先メールアドレス宛に、「【埼玉県立病院機構】入力受付完了メール】」が届きます。

「申込み完了（zoomログイン情報のご案内）メール」は、お申込み後すぐには送信されませんのでご了承ください。
お申込みからおおよそ10日以内に、入力された連絡先メールアドレスにご連絡いたします。

1-1. 申込者氏名（漢字）（必須）申込者の氏名を漢字にてご入力ください。

1-2. 申込者氏名（ひらがな）（必須）申込者の氏名をひらがなにてご入力ください。

2-1. 住所（都道府県）（必須）お住まいの都道府県をご入力ください。（例）埼玉県

2-2. 住所（市区町村）（必須）お住まいの市区町村をご入力ください。（例）さいたま市中央区

3-1. 連絡先（電話番号）（必須）連絡先電話番号をご入力ください。

3-2. 連絡先（メールアドレス）（必須）連絡先メールアドレスをご入力ください。
（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
3-3. 連絡先メールアドレス（確認用）（必須）確認用に連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。

4-1. セミナー参加者について（必須）セミナー参加者について、当てはまるものをご選択ください。（複数選択可）
選択肢小児がん患者ご本人小児がん患者のごきょうだい小児がん患者の保護者小児がんに関わる患者家族会関係者（該当する場合は、4-2へお進みください）医療機関関係者（該当する場合は、4-3へお進みください）その他（該当する場合は、4-4へお進みください）
4-2. セミナー参加者（患者家族会関係者）について「患者家族会関係者」をお選びの方は、ご所属団体をご入力ください。

4-3. セミナー参加者（医療機関関係者）について「医療機関関係者」をお選びの方は、ご所属団体をご入力ください。 ※5で職種もご選択ください。

4-4. セミナー参加者（その他）についてセミナー参加者「その他」をお選びの方は、ご所属団体をご入力ください。

5.セミナー参加者（医療機関関係者）の職種について「医療機関関係者」の方は、職種をご選択ください。
選択肢医師看護師リハビリスタッフ薬剤師ソーシャルワーカーその他（6で詳細をご入力ください）
6.医療関係者「その他」の職種について 5で「その他」を選択された方は、詳細をご入力ください。

お問い合わせ

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埼玉県立小児医療センター〒330-8777　埼玉県さいたま市中央区新都心1番地2電話番号：048-601-2200（代表）

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