掲載日：2025年7月22日

小児がん患者・家族・きょうだいサロンお申込み

小児がん患者・家族・きょうだいサロンお申込みフォームにお越しいただきありがとうございます。
参加ご希望の方は、こちらのフォームからお申込みください。

下記のフォームにご入力いただき、「送信確認」をクリックしてください。
「内容確認」画面が表示されます。入力内容をご確認後、「送信する」をクリックしてください。
「送信完了」画面が表示されて、お申込み手続き終了になります。
連絡先メールアドレス宛に、「【埼玉県立病院機構】入力受付完了メール」が届きます。

当日は、2階総合受付6番カウンター地域連携・相談支援センターへご参集ください。

1. 患者氏名（漢字）（必須）患者さんの氏名をご入力ください。

2. 患者氏名（ひらがな）（必須）患者さんの氏名（ひらがな）をご入力ください。

3. 患者年齢（必須）患者さんの年齢をご入力ください。（例）○○才

4. 当日は患者さん本人が参加されますか？（必須）
選択肢（本人）参加します（本人）参加しません
5. 保護者氏名（漢字）（必須）保護者の氏名をご入力ください。

6. 保護者氏名（ひらがな）（必須）保護者の氏名（ひらがな）をご入力ください。

7. 当日は保護者の方は参加されますか？（必須） ※小学生以下のお子さんの場合、保護者の付き添いが必要になります。
選択肢（保護者）参加します（保護者）参加しません
8.上の項で「（保護者）参加します」を選択された方参加する方の患者さんとの続柄を教えてください。（例）父、母、祖母、祖父など

9. ごきょうだいは参加されますか？（必須）参加されるごきょうだいの人数と年齢をご入力ください。参加されない場合は、「なし」とご入力ください。（例）2人、8歳と6歳（例）なし

10. 連絡先（電話番号）（必須）連絡先電話番号をご入力ください。

11. 連絡先（メールアドレス）（必須）連絡先メールアドレスをご入力ください。
（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
12. 連絡先メールアドレス（確認用）（必須）確認用に連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。

5. その他（ご質問やお問い合わせなど）ご自由にご入力ください。（400字）

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