掲載日：2024年8月29日

小児がん患者・家族・きょうだいサロンお申込み

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こちらのフォームにご記入いただき、送信を押していただくと受付完了となります。
完了メールをお送りしておりませんのでご注意ください。
当日、2階総合受付6番カウンター地域連携・相談支援センターへご参集ください。

申込み方法

1. 各項目をご入力後、「送信確認」をクリックしてください。
2. 「内容確認画面」が表示されます。入力内容をご確認後、「送信する」をクリックしてください。
3. 「送信完了」画面が表示されて、アンケート終了になります。
　（「送信完了」画面が表示されましたら、トップページに戻るか、ブラウザを完全に閉じて画面を終了させてください。）

1-1. 患者氏名（漢字）（必須）患者さんの氏名を漢字にてご入力ください。

1-2. 患者氏名（ひらがな）（必須）患者さんの氏名をひらがなにてご入力ください。

1-3. 患者年齢（必須）患者さんの年齢をご入力ください。

1-4. 当日のご参加について（必須）患者さんのご参加について教えてください。
選択肢参加します参加しません
2-1. 保護者氏名（漢字）（必須）保護者の氏名を漢字にてご入力ください。

2-2. 保護者氏名（ひらがな）（必須）保護者の氏名をひらがなにてご入力ください。

2-3. 当日のご参加について（必須）保護者のご参加について教えてください。 ※小学生以下のお子さんの場合、保護者の付き添いが必要になります。
選択肢参加します参加しません
3. ごきょうだいのご参加について（必須）ごきょうだいがご参加される場合の人数と年齢をご入力ください。（例：2人、8歳、6歳）

4-1. 連絡先（電話番号）（必須）連絡先電話番号をご入力ください。

4-2. 連絡先（メールアドレス）（必須）連絡先メールアドレスをご入力ください。

4-3. 連絡先メールアドレス（確認用）（必須）確認用に連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。

5. その他ご意見やお問い合わせがありましたらご入力ください。

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