2-1 当センター緩和ケア病棟（転院）を希望されている方の手順

★注意

現在のかかりつけの医療機関を通してお申込みいただく形となります。
他院外来通院中もしくは訪問診療を受けている方は、専門的な緩和ケアを目的とした入院が必要となった場合に、当センター緩和ケア病棟を利用いただくことになります。

当センター緩和ケア病棟利用（転院）までの流れ

1. 以下の書類を作成し、当センター地域医療連携室にご連絡の上、送付ください。

1）「緩和ケア科から医師への質問票」の記載

2）診療情報提供書（直近の採血データ、画像所見を含む）

2. 当センターで上記書類を確認後、担当者が初診予約を行い、初診日時をご連絡します。

3. 転科面談を行います

　 ①初診で使用する「事前アンケート」（A～D計4枚）をもれなく記載いただき、初診日に必ず持参してください。

②初診当日はご家族１名の同席をお願いします。ご家族の同席が難しい場合は事前にお申し出ください。

「緩和ケア科院外初診」は「転院面談」を兼ね、毎週火曜日　10:20～実施しています。

　ご本人の体調などにより、ご家族のみでの面談も可能ですが、その場合には自費診療となり、別途費用が追加されることをご了承ください。

　記入いただいたアンケートに沿って、当センター緩和ケア科への転院の希望、緩和ケア病棟利用の希望などについて伺います。

　面談は1階面談室で行います。

4. 緩和ケア科医師や看護師等で、当センター緩和ケア病棟への転院について相談した後、転院の待機登録をさせていただきます。

　お返事は、当センター地域医療連携室を通して紹介元の医療機関のご担当に連絡いたします。

5.他施設に入院中の場合、転院の調整を行います。

　転院の調整は、当センターの地域医療連携室担当者と現在入院/通院中の施設の担当者間で行います。

6.他施設の外来通院中、訪問診療医の診療を受けている場合、そのまま継続いただきます。

　専門的な緩和ケアを目的とした入院を要する際に、転院の調整を行います。医療機関より、当センター地域医療連携室まで、ご連絡をお願いします。

緩和ケア科転科においてのアンケート記入のお願い

　緩和ケア科に転科するときは、「転科面談」という手続きが必要です。事前に「アンケート」に記入の上、転科面談を受けていただきます。

　アンケートは、転科面談の日程調整（予約）のときに、看護師等担当者よりお渡しします。他施設を受診中の方は、転院面談を兼ねた初診予約日のお知らせとともに、必要な書類を現在の施設の担当者がお渡しします。
　アンケート用紙は、A～Dの4種類あります。以下よりダウンロードも可能です。

初診用A　緩和ケア科の受診を希望される方へ（ワード：19KB）

※A　患者さんへ【記入例】（ワード：27KB）

B　緩和ケア科の初診を受ける患者さんへ（ワード：44KB）

※B　患者さんへ【記入例】（ワード：36KB）

C　緩和ケア科の初診を受ける患者さんへ（PDF：267KB）

※C　患者さんへ【記入例】（PDF：283KB）

D　緩和ケア科の初診を受ける患者さんのご家族へ（PDF：299KB）

※D　患者さんのご家族へ【記入例】（PDF：335KB）