Honda Shogo 乗車後アンケート

各項目をご入力後、「送信確認」をクリックしてください。
「内容確認画面」が表示されます。入力内容をご確認後、「送信する」をクリックしてください。
「送信完了」画面が表示されて、アンケート終了になります。
（「送信完了」画面が表示されましたら、トップページに戻るか、ブラウザを完全に閉じて画面を終了させてください。）

※ご案内※　「子ども免許証」の発行を希望される方向け

子ども免許証（画像をクリックすると拡大されます。）

子ども運転免許証の発行を希望する場合は、お子さんの顔写真を以下のメールアドレスにお送りください。

【免許証用顔写真の送付先】 sc.ss.p（at）saitama-pho.jp
※自動メール送信対策のため、メールアドレスの表記を変更しております。お手数ですが、（at）を@（半角文字）に置き換えてご送信ください。
写真と一緒に、以下についてもご連絡ください。

メール件名：子ども免許証　としてください。
お名前（乗車されたお子さんのお名前）
免許証に記載する日付
（記載例：乗車日2024.10.1、誕生日2019.10.31など好きな日付を選べます。）

※Shogo運転免許証の発行には数日要する場合がありますのでご承知おきください。

お渡し方法について
お申込み時、入院中のお子さんの場合は、退院日までに仕上がりましたら、病棟へお届けいたします。
それ以外の場合は、次回来院された際にお会計の段階で担当者よりお声掛けいたします。

1-1.Honda Shogoをどこでお知りになりましたか。 Honda Shogoをお知りになったきっかけを選択してください。
選択肢病院内の掲示当センターのホームページまたは公式SNS HONDA社のホームページまたは公式SNS その他　※選択された方は1-2へお進みください。
1-2.上記でその他を選択された方は、Honda Shogoをお知りになったきっかけをご入力ください。 1-1にてその他の選択された方は、ご入力ください。

2-1.【お子さん向け】乗車した感想を教えてください。乗車されたお子さんの感想を選択してください。
選択肢楽しかったふつうだったつまらなかった怖かったその他　※選択された方は2-2へお進みください。
2-2.上記でその他を選択された方は、乗車した感想を教えてください。 2-1にてその他を選択された方は、ご入力ください。

3.【ご家族向け】お子さんが乗車した感想を教えてください。お子さんが乗車した感想をご入力ください。

4-1.乗車した区間を教えてください。乗車した区間を選択してください。
選択肢病棟から手術室まで病棟から無菌室までその他　※選択された方は4-2へお進みください。
4-2.上記でその他を選択された方は、乗車した区間を教えてください。 4-1にてその他の選択された方は、ご入力ください。

5-1.乗車したお子さんの年齢を教えてください。お子さんの年齢をご入力ください。

5-2.乗車したお子さんの性別を教えてください。お子さんの性別を選択してください。
選択肢男の子女の子
5-3.乗車したお子さんがかかった診療科を教えてください。お子さんがかかった診療科をご入力ください。

6-1.「子ども運転免許証」の発行を希望されますか？（必須）乗車された方を対象に「子ども運転免許証」を発行いたします。
選択肢希望する　※選択された方はページ上部にあるご案内をご確認ください。希望しない