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掲載日:2025年8月25日

第36回埼玉県立小児医療センターてんかん教室申込み

令和7年11月8日(土曜日)開催 第36回埼玉県立小児医療センターてんかん教室 参加申込みフォームです。

  • 1家族2名までの参加(中学生以上)でお願いします。
  • 小学生以下のお子さんの参加は保護者同伴でもご遠慮ください。

お申込み方法

  1. 各項目をご入力後、「送信確認」をクリックしてください。
  2. 「内容確認」画面が表示されますので、入力内容をご確認後、「送信する」をクリックしてください。
  3. 「送信完了」画面が表示され、お申込み完了です。
  4. 送信完了後、連絡先メールアドレス宛に「【埼玉県立病院機構】入力受付完了メール」が届きます。

重複送信防止のため、「送信完了」が表示されましたら、「トップへ」をクリック、またはブラウザを完全に閉じて画面を終了させてください。

 


申込者(代表者)氏名をご入力ください。

申込者(代表者)氏名をひらがなでご入力ください。

住所をご入力ください。
(例)さいたま市中央区〇〇

連絡のとれる電話番号をご入力ください。
(例)048-601-〇〇〇〇

連絡先メールアドレスをご入力ください。

(入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。)

確認用に連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。
参加人数(必須)
参加人数をご選択ください。
選択肢
 

1人目の参加者氏名をご入力ください。
(1人目)参加者情報(必須)
1人目の参加者情報をご選択ください。
選択肢



 

2人目の参加者氏名をご入力ください。
(2人目)参加者情報
2人目の参加者情報をご選択ください。
選択肢



 

  

お問い合わせ

地方独立行政法人埼玉県立病院機構 埼玉県立小児医療センター  

郵便番号330-8777 埼玉県さいたま市中央区新都心1番地2

ファックス:048-601-2201

検査や治療又は診療の内容に関する個別のご相談には応じかねます。
回答にお時間をいただく場合がございますので、ご了承ください。

(講演内容の問合せ)神経科外来
(申込み方法の問合せ)地域連携室

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