【見学者・短期研修・非常勤/応援医師用】入館時健康チェック

新型コロナウイルス感染防止のため、施設への入館者全員に対して健康チェックを実施しています。
(1)～(5)の全てにチェックが入らない場合は、入館をお断りさせていただいております。当院の担当部署へご連絡ください。

有事の際にこちらからご連絡をさせていただくことがございます。ご協力をよろしくお願いいたします。

所属（必須） 所属をご入力ください。 （例）○○学校、○○病院等
氏名（必須） 氏名をご入力ください。 （例）埼玉 太郎
電話番号（必須） 連絡先電話番号をご入力ください。 （例）048-〇〇〇〇-〇〇〇〇
当院の担当部署（必須） 担当部署を次からご選択ください。（複数選択可）
選択肢 総合診療科  新生児科  代謝内分泌科  消化器肝臓科  腎臓科  感染免疫アレルギー科  血液腫瘍科  遺伝科  循環器科  神経科  精神科  小児外科  心臓血管外科  脳神経外科  整形外科・リハビリテーション科  形成外科  泌尿器科  耳鼻咽喉科  眼科  皮膚科  移植外科  小児歯科  集中治療科  救急診療科  外傷診療科  麻酔科  放射線科  病理診断科  臨床検査科  保健発達部  こどもハートセンター  看護部  放射線技術部  検査技術部  薬剤部  栄養部  臨床工学部  医療安全管理室  地域連携相談支援センター  事務局  その他（次の項目で詳細をご入力ください。）
当院の担当部署「その他」を選択された方 上記で「その他」を選択された方は、詳細をご入力ください。
(1)発熱はありませんか？（必須） ※今朝の体温を測定していない方は、正面玄関で体温測定をお願いします。
選択肢 ありません
(2)現時点で、咽頭痛や咳、全身倦怠感等のいつもと異なる体調変化はありますか？（必須）
選択肢 ありません
(3)新型コロナウイルス感染症に罹患した方は、発症した日を0として10日、かつ、症状軽快して24時間以上経過していますか？（必須）
選択肢 経過しました、または、直近の感染はありません
(4)7日以内に新型コロナウイルス感染症の方との接触はありますか？（同居の有無は問いません）（必須）
選択肢 ありません
(5)院内では不織布マスクを着用してください（必須）
選択肢 了解しました

  

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