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掲載日：2025年2月10日
小児慢性特定疾病医療意見書の作成依頼について
小児慢性特定疾病医療意見書作成のお申込みの際には、作成依頼書のほか、医療機関提出用基本情報（PDF：89KB）の作成・提出をお願いしています。お手数をおかけしますが、小児慢性特定疾病医療意見書作成に必要な情報ですので、ご協力をお願いいたします。
小児慢性特定疾病医療意見書作成に必要な書類
| 作成依頼書 | 作成依頼書は複写式となっていますので、来院の際に2階総合受付窓口にてご記入の上、「医療機関提出用基本情報」とともに提出をお願いします。 なお、来院が難しい場合で郵送での申込みを希望される方は、事前に必ずお電話ください。（係員が作成依頼書の内容を聞き取ります。） |
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ダウンロードしてご利用ください。 |
母子健康手帳をご参照の上、下記の情報をご記入ください。
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