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掲載日：2022年2月10日
小児慢性特定疾病医療意見書の作成依頼について
小児慢性特定疾病医療意見書作成のお申込みの際には、作成依頼書（※）のほか、「医療機関提出用基本情報（PDF：89KB）」の作成・提出をお願いします。
お手数をおかけしますが、小児慢性特定疾病医療意見書作成に必要な情報ですので、ご協力をお願いいたします。
＜小児慢性特定疾病医療意見書作成に必要な情報＞
- 出生時に住民登録をした所
- 出生体重
- 出生週数
- 就学・就労状況
- 手帳取得情報など
母子健康手帳をご参照の上、ご記入ください。
作成依頼書は複写式となっていますので、来院の際に窓口にて記入のうえ、「医療機関提出用基本情報」とともに提出をお願いします。
なお、来院が難しい場合で、郵送での申込みを希望される方は、事前に必ずお電話ください。（係員が作成依頼書の内容を聞き取ります。）
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