がんセンターにおける医療用麻薬（ぺチジン塩酸塩注射液）の紛失について

　埼玉県立がんセンターにおいて、下記のとおり医療用麻薬（ペチジン塩酸塩注射液）を紛失した事案が発生しましたのでお知らせします。

今後、再発防止に向け、薬品管理をより一層徹底してまいります。

1 概要

（１）確認日：令和８年１１月１０日（火）

（２）紛失場所：１階　内視鏡エリア

（３）紛失した薬品：医療用麻薬（ぺチジン塩酸塩注射液）約０．５ｍｌ

2 経緯

【１１月１０日 （火）】

・１０時３０分

　内視鏡検査を実施するにあたり、内視鏡室において、主治医がペチジン塩酸塩注射液（1アンプル1mL）の全量を注射器に吸引し、そのうち0.5mLを患者Ａに施用し、検査は正常に終了した。施用後、残量0.5mLが入ったシリンジ（注射器の筒の部分）を看護師Ｂが預かり残量を確認し、別途看護師Ｃが残量を確認するダブルチェックをした上で、ペチジン塩酸塩注射液が入っていた箱に収納し、麻薬施用票（施用の記録）で包んで輪ゴムで留め、室内の所定場所に置いた。

・１２時３０分

　看護師Ｂは、午前中施用した患者Ａを含む４名分の使用済みシリンジの入った４箱を麻薬金庫に保管した。

・１６時０５分

　麻薬金庫内で保管していた麻薬を薬剤部に返却するため、看護師Ｄ・Ｅの２名が箱ごとに内容物をダブルチェックにより確認したところ、患者Ａに施用した残量0.5mLが入ったシリンジが箱の中に無いことが判明した。

（この間）　内視鏡エリア内のごみ箱、注射針廃棄容器、戸棚等を捜索した。

・１９時３０分

　捜索したが発見に至らなかったため、所轄の上尾警察署に麻薬が紛失した旨を連絡した。

・２０時００分

　上尾警察署による現場確認

【１１月１１日 （水）】

・８時４０分　

　鴻巣保健所に麻薬が紛失した旨を連絡

・１４時４０分

　鴻巣保健所による立入検査

3 再発防止策

　麻薬施用に関する運用体制や、麻薬金庫への出し入れなどの管理体制を見直した上で強化し、再発防止の徹底を図る。

参考）内視鏡検査におけるペチジン塩酸塩注射液の使用について

がんセンターでは、日本消化器内視鏡学会「内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン」に基づき、内視鏡による検査や処置に伴う痛みや不快感等を和らげるために使用している薬剤である。