埼玉県立がんセンター > 広報・情報公開 > お知らせ > がんセンターにおける医薬用外劇物(ホルマリン液)の紛失について
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掲載日:2024年7月18日
埼玉県立がんセンターにおいて、下記のとおり医薬用外劇物(ホルマリン液)を紛失したことが判明しましたのでお知らせします。
今後、再発防止に向け、より一層の薬品管理を徹底してまいります。
(1)確認日:令和6年7月16日(火)
(2)紛失場所:1階 内視鏡室内
(3)紛失した薬品:病理組織固定用10%中性緩衝ホルマリン液 容量8ml 1個
【7月12日(金)】
・17時過ぎ
薬品を保管する機材庫内において、当該薬品の毎日の収支を記録する帳簿により在庫数が適正であることを確認した。また、16日(火)に内視鏡室6か所に配布するため、プラスチック製の6つの籠に薬品を計198個(29個×2か所、35個×4か所)を入れた上で、籠ごと機材庫内の保管庫に入れ施錠した。
【7月16日(火)】
・8時半頃
機材庫内の保管庫の鍵を開けホルマリンが入った6つの籠を保管庫前のワゴンの上に出したのち保管庫を施錠し、内視鏡室6か所に配布した。
・12時過ぎ
午前の検査等終了後、午後に使う予定がない部門から3つの籠が機材庫に返却されワゴンの上に置かれた。この籠の中には使用しなかったホルマリンが入っていた。(使用したホルマリンについては、内容を医師と看護師でダブルチェックしたあと、さらに担当事務員が本数を確認している。)
・17時過ぎ
午後の検査等が終了し6つの籠全てがワゴンの上に返却されたあと、看護師がホルマリンの使用数と在庫数の確認を行ったところ、残数が1本不足していることを発見した。直ちに内視鏡室を捜索したが発見できなかった。また、当日検査等を行った全医師に連絡し、ホルマリンの持ち出しや廃棄がなかったことを確認した。
・19時00分及び20時10分
再度、内視鏡室内と機材庫、さらに医療廃棄物置場内にある内視鏡室から排出した医療廃棄物容器を全て開封し捜索したが、発見できなかった。
【7月17日(水)】
・7時45分
在庫数の確認を再度行うとともに関係者へ再度事情聴取を行い、持ち出しや廃棄したホルマリンがなかったことなどについて確認した。
・15時45分
発見に至らなかったため、管轄の鴻巣保健所に報告。
・15時50分
管轄の上尾警察署へ届出。現場の確認を行った。
(1)内視鏡室から返却された未使用のホルマリンについて、直ちに保管庫に戻して施錠する。
(2)毎朝始業時、保管庫を開錠した際にも在庫数を確認する。
(3)関係職員に当該薬品等、保管に注意が必要な薬品の取扱いについて、誤って廃棄することがないよう再度周知徹底を図る。
※「10%中性緩衝ホルマリン液」
ホルマリン原液(pH3.1前後)をリン酸緩衝液で希釈することでpH7.4前後に調節(中性化)したもので、病理診断の際、病理組織を固定し標本を作成するために用いられる。