がんセンターにおける医薬用外劇物（ホルマリン液）の紛失について

埼玉県立がんセンターにおいて、下記のとおり医薬用外劇物（ホルマリン液）を紛失したことが判明しましたのでお知らせします。

今後、再発防止に向け、より一層の薬品管理を徹底してまいります。

1 概要

（１）確認日：令和７年４月１４日（月）

（２）紛失場所：１階　１１番外来　外科系処置室内

（３）紛失した薬品：病理組織固定用１０％中性緩衝ホルマリン液　容量８ｍｌ　９個

2 経緯

【４月１１日（金）】
・１７時頃
　外科系処置室内の当該薬品の保管庫において、当該薬品の毎日の収支を記録する台帳により在庫数が適正であることを確認した。

【４月１４日（月）】
・８時５０分頃
　外科系処置室内の保管庫の鍵を開け、当日使用分のホルマリンを３つの籠に入れ、保管庫前の処置台の上に出したのち、保管庫を施錠し、婦人科用、歯科口腔外科用、１０番外来用の所定の一時保管スペースに移した。この時、保管庫にあるホルマリン在庫数の確認はしなかった。
・１６時３５分頃
　診療が概ね終了し、３つの籠全てが返却されたあと、看護師２名で当日のホルマリンの使用数、返却数（残数）の確認を行い、数量があっていることを確認した。
　その後、返却数と保管庫に残っているホルマリンの在庫数の合計を台帳と照合したところ、全体で９個不足していることが判明した。直ちに、外科系処置室内などを捜索したが発見できなかった。
　関係の医師及び看護師に、ホルマリンの持ち出しや廃棄がなかったことを確認した。
・１７時４３分頃
　１階・２階の全診察室及び処置室、廃棄物保管場所を捜索（人を変えて２回実施）したが、発見できなかった。

【４月１５日（火）】
・８時３０分頃から
　再度台帳と在庫数の確認を行うとともに、関係者へ事情聴取を行い、持ち出しや廃棄したホルマリンがなかったことを確認した。
・１１時５０分
　発見に至らなかったため、管轄の鴻巣保健所に報告。
・１１時５５分
　管轄の上尾警察署へ紛失を届け出た。
　・１７時００分
　上尾警察署による現場の確認。

3 再発防止策等

　今回の事案発生を重く受け止め、ホルマリンの数量のチェック体制、鍵の管理体制を強化し、再発防止の徹底を図る。

　今後、速やかに上尾警察署に被害届を提出する予定。

※「１０％中性緩衝ホルマリン液」
　　ホルマリン原液（ｐＨ３．１前後）をリン酸緩衝液で希釈することでｐＨ７．４前後に調節（中性化）したもので、病理診断の際、病理組織を固定し標本を作成するために用いられる。