病院見学等終了アンケート

循環器・呼吸器病センターへお越しいただき、ありがとうございました。
本日ご参加いただきましたイベントはいかがでしたか？
皆さんのご意見をお聞かせください。

氏名（必須）
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学校名・勤務先（必須）
学年（学生の場合）例：○年
参加したイベントを選択してください。（必須）	選択肢実習インターンシップオープンカンパニー病院見学
参加したイベントの内容はいかがでしたか。（必須）	選択肢良かった悪かったどちらともいえない
理由をご記入ください。（必須）
参加したイベントで実施して欲しい内容はありますか。（必須）
参加したイベントの所要時間はいかがでしたか。（必須）	選択肢長い短いちょうどよい
参加したイベントの所要時間・実施時間帯に希望がありましたらご記入ください。
病院の雰囲気は分かりましたか。（必須）	選択肢はいいいえどちらともいえない
参加したイベントは進路選択の参考になりましたか。（必須）	選択肢はいいいえどちらともいえない
当センターを以前から知っていた方はご回答ください。 ※複数選択可	選択肢実習経験があるインターンシップに参加したことがある病院見学に参加したことがあるホームページを見たことがある自分が病院を受診したことがある周囲の人が受診したことがある
当センターで実施していただきたいイベント等ありましたらご記入ください。
自由記述欄特に印象に残った内容・興味を持った業務がありましたらご記載ください。

お問い合わせ

上記フォームからの受診や治療等に関するお問い合わせについては、医療上の安全確保のため回答しておりません。
受診や治療等に関するご相談は、代表電話番号（048-536-9900）から患者サポートセンターへお問い合わせください。
診療の予約については予約専用電話（048-536-9911）がございます。

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埼玉県立循環器・呼吸器病センター〒360-0197　埼玉県熊谷市板井1696電話番号：048-536-9900