依存症家族教室申込フォーム

1-1.患者様の困りごと（必須）
選択肢アルコールギャンブル薬物（1-2もご回答ください）
1-2.薬物を選択した場合、以下もご回答ください。
選択肢覚せい剤大麻処方薬市販薬その他（1-3に詳細をご記入ください。）
1-3.その他の場合、以下に詳細の入力をお願いします。

2-1.参加希望日A　「依存症について（講師：医師）」

2-2.参加希望日B　「家族の中で起きていること（講師：センタースタッフ）」

2-3.参加希望日C　「本人の回復について（当事者より）」

2-4.参加希望日D　「家族の回復について（家族当事者より）」

3.患者様のお名前（必須）

4.患者様の診察券番号（ID）

5.患者様の主治医

6.外来・入院（必須）
選択肢外来入院
7-1-1.申込されるご家族の氏名（必須）

7-1-2.続柄（必須）

7-1-3.その他の場合、関係性の入力をお願いします。

7-2-1.申込されるご家族の氏名

7-2-2.続柄

7-2-3.その他の場合、関係性の入力をお願いします。

7-3-1.申込されるご家族の氏名

7-3-2.続柄

7-3-3.その他の場合、関係性の入力をお願いします。

8.ご家族の住所（代表者）（必須）

9.ご家族の電話番号（代表者）（必須）

10.ご家族のメールアドレス（代表者）

11.その他（伝える必要のあることがあればご記載ください）

お問い合わせ

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埼玉県立精神医療センター〒362-0806 埼玉県北足立郡伊奈町小室818-2代表電話番号：048-723-1111ファックス：048-723-1550