令和５年度　依存症治療拠点機関研修会　申し込みフォーム

氏名（必須）

メールアドレス（必須）メール不達などのトラブルが多いため、申込時のメールアドレスには、携帯キャリアメール（例：@docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp、@i.softbank.jp、@au.com、@ezweb.ne.jp　など）は使用しないでください。

当日参加・オンデマンド視聴（必須）ご希望の参加形態を選択ください。ご検討中の方は両方をお選びください。
選択肢当日参加希望オンデマンド視聴希望当日参加とオンデマンド視聴両方を希望
所属名（必須）

所属の分類（必須）
選択肢精神科病院精神科以外の病院※ 精神科診療所精神科以外の診療所※ 国機関県機関市町村機関訪問看護ステーション依存症リハビリ施設自助グループその他（詳細を下の欄にご記入ください）
所属その他・詳細 ※精神科以外の病院や診療所を選択された方は下のその他欄に診療科の記載をお願いいたします、

職種（必須）
選択肢当事者家族回復支援施設職員医師看護師保健師精神保健福祉士社会福祉士公認心理師・臨床心理士作業療法士その他（詳細を下の欄にご記入ください）
職種その他

質問内容 ※何かお聞きになりたいことがありましたらご記入ください。

お問い合わせ

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

埼玉県立精神医療センター〒362-0806 埼玉県北足立郡伊奈町小室818-2代表電話番号：048-723-1111ファックス：048-723-1550