12月19日開催県民のための医療セミナー申込みフォーム（オンライン参加用）

県民のための医療セミナー「幼稚園や学校における感染対策と子どもに関するエトセトラ」申込みフォーム（オンライン参加用）です。
開催日：令和8年12月19日(土曜日)

お申込み方法

氏名（ひらがな）、住所（市町村名）、連絡先電話番号、連絡先メールアドレスなどをご入力後、「送信確認」をクリックしてください。
「内容確認」画面が表示されます。入力内容をご確認後、「送信する」をクリックしてください。
「送信完了」画面が表示されましたら、終了になります。
「送信完了」画面が表示された後は、「ホームへ」をクリック、またはブラウザを完全に閉じて画面を終了させてください。
送信完了後、連絡先メールアドレス宛に「【埼玉県立病院機構】入力受付完了メール」が届きます。

注意事項

一施設で複数の方が視聴される場合でも、お一人ずつお申込みください。（人数制限はありません。）
「参加についてのご案内」のメールは、お申込み後すぐには返信されませんので、ご了承ください。
セミナー開催日の1週間前に、連絡先メールアドレス宛に「参加についてのご案内」をお送りいたします。

1.【オンライン参加】申込者（必須）氏名をご入力ください。

2.申込者（ふりがな）（必須）氏名を「ひらがな」でご入力ください。

3.参加される方について（必須）当てはまるものを1つお選びください。
選択肢当センターを受診された患者さんとご家族施設に所属（4、5で詳細をご入力ください）一般県民その他（3-1で詳細をご入力ください）
3-1.参加される方（その他） 3.で「その他」を選択された方は、詳細をご入力ください。

4.所属施設 3.で「施設に所属」を選択した方は、該当する施設をお選びください。
選択肢保育園幼稚園こども園小学校特別支援学校児童館・児童センター医療施設その他（4-1で詳細をご入力ください）
4-1.施設に所属「その他」をお選びの方 4.で「その他」を選択された方は、詳細をご入力ください。

5.所属の施設名 3.で「施設に所属」を選択した方は、施設名をご入力ください。

6.住所（市区町村名のみ）（必須）入力例）さいたま市中央区 ※さいたま市の場合は区までご入力ください。

7.連絡先電話番号（必須）電話番号をご入力ください。（例）048-601-0000

8.メールアドレス（必須）連絡先メールアドレスをご入力ください。
（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
8-1.メールアドレス（確認用）（必須）確認用に連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。

9.その他、質問などご質問などありましたらご入力ください。（200字）

お問い合わせ

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埼玉県立小児医療センター〒330-8777　埼玉県さいたま市中央区新都心1番地2電話番号：048-601-2200（代表）

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