臨床研究・治験 相談受付フォーム

当センター所属の研究者をはじめ、他大学・研究機関の研究者、製薬企業・医療機器企業等の皆さまからのご相談を幅広く受け付けております。

1. 研究相談（無料）は、初回面談での相談のみです。
2. 無料相談後に実際の研究支援へ移行する場合は有料となります。（当センター所属の研究者を除く）
3. 相談日時等、ご希望に沿えない場合は、改めて日程調整を行います。
4. 取得した情報は関係者のみに共有し、利用目的の範囲内で適切に取り扱います。

 

Q1)依頼者氏名（必須）
Q2)ご所属（必須）	選択肢 医療機関・大学等 企業等 その他（Q2_1で詳細をご入力ください））
Q2-1)ご所属(その他)
Q3)機関名・会社名等（必須）
Q4)部署名・職名等（必須）
Q5)メールアドレス（必須）	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
Q6)メールアドレス(再入力)（必須）
Q7)電話番号（必須） 当センター職員は内線番号
Q8)希望する相談実施方法（必須）	選択肢 対面（Q9で希望日、Q10～12で時間をご入力ください） オンラインZoom等（Q9で希望日、Q10～12で時間をご入力ください） 電子メール その他（Q8-1で詳細をご入力ください）
Q8-1)希望する相談実施方法（その他）
Q9)相談希望日 対面、オンラインの方はご入力ください	第1希望日：　月　日 第2希望日：　月　日 第3希望日：　月　日
Q10)第1希望日の時間 （複数選択可） 対面、オンラインの方はご入力ください	選択肢 10時～11時 11時～12時 13時～14時 14時～15時 その他（Q10-1で詳細をご入力ください。）
Q10-1)第1希望日その他の時間
Q11)第2希望日の時間 （複数選択可） 対面、オンラインの方はご入力ください	選択肢 10時～11時 11時～12時 13時～14時 14時～15時 その他（Q11-1で詳細をご入力ください。）
Q11-1)第2希望日その他の時間
Q12)第3希望日の時間 （複数選択可） 対面、オンラインの方はご入力ください	選択肢 10時～11時 11時～12時 13時～14時 14時～15時 その他（Q12-1で詳細をご入力ください。）
Q12-1)第3希望日その他の時間
Q13)相談項目（必須） 複数選択可	選択肢 シーズ開発戦略 開発薬事 臨床研究デザイン 臨床研究計画書作成 臨床研究体制構築 データマネジメント 生物統計解析 モニタリング 臨床研究等の対象となる疾病の患者数把握 フィージビリティ調査 疫学調査 臨床研究における生命倫理 遺伝子細胞治療 小児用製剤の製造・試験 該当なし
Q14）具体的な相談内容（必須） （400字） 秘匿性の高い情報（患者情報や開発情報など）については、記載をお控えください。

  

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか？

1：役に立った

2：ふつう

3：役に立たなかった

このページの情報は見つけやすかったですか？

1：見つけやすかった

2：ふつう

3：見つけにくかった

送信