第2回埼玉県小児・AYAがん在宅医療セミナー申込み

お申込み方法

「参加についてのご案内メール（ZOOMログイン情報等）」は、開催日（12月11日）の1週間前に、
連絡先メールアドレス宛に送信いたします。お申込み後すぐには送信されませんのでご了承ください。

1-1.申込者氏名（必須）氏名をご入力ください。

1-2.申込者氏名（ひらがな）（必須）氏名をひらがなでご入力ください。

2.所属（必須）ご所属をご入力ください。（例）〇〇病院、〇〇クリニック

3-1.職種（必須）該当する職種をお選びください。
選択肢医師（3-2でご所属（ご専門）の診療科をご入力ください）看護師リハビリスタッフ薬剤師ソーシャルワーカーその他（3-3で詳細をご入力ください）
3-2.医師の方：ご所属（ご専門） 3-1で「医師」を選択された方は、ご所属（ご専門）の診療科をご入力ください。（例）内科、外科、小児科

3-3.職種（その他）を選択された方 3-1で職種（その他）を選択された方は、詳細をご入力ください。

4.小児がん診療に携わってきた年数（必須）小児がん診療へのこれまでの経験年数を、次からお選びください。
選択肢携わっていない 0～5年 6～15年 16年以上
5-1.連絡先（メールアドレス）（必須）連絡先メールアドレスをご入力ください。
（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
5-2.連絡先メールアドレス（確認用）（必須）確認用に連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。

お問い合わせ

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埼玉県立小児医療センター〒330-8777　埼玉県さいたま市中央区新都心1番地2電話番号：048-601-2200（代表）

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