集団外来「Kuchi-com(くちこみ)」0歳グループ交流会申し込みフォーム

2025年7月25日（金曜日）開催
口唇口蓋裂患者さん・ご家族向け集団外来「Kuchi-com(くちこみ)」0歳グループ交流会
参加申し込みフォームです。

お申し込み方法

注意事項

システムの都合上、お申し込み直後に「完了通知」や「確認メール」は送信されませんのでご了承ください。
お申し込みいただいた方には、お申し込み後2週間以内に、事前に視聴していただきたい「講義動画」と「視聴後アンケート」のURLをメールにてお送りします。
メールアドレスは、@saitama-pho.jpからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
お申し込み後、2週間経ってもメール連絡が無い場合は、大変お手数ですが、
当センター言語聴覚士（メールアドレス：sc.gengo.st@saitama-pho.jp）までご連絡ください。
お申し込みの締め切り日は、2025年7月21日（月曜日）です。

1.患者氏名（必須）患者さんの氏名をご入力ください。

2.患者ID（必須）診察券にあるID番号(7ケタ）をご入力ください。

3.年齢（必須）患者さんの年齢をご入力ください。（例）〇歳〇カ月

4.お住まい（市町村）（必須）お住まいの市町村をご入力ください。（例）さいたま市中央区

5.電話番号（必須）連絡のとれる電話番号をご入力ください。（例）048-601-〇〇〇〇

6.メールアドレス（必須）連絡先メールアドレスをご入力ください。

7.メールアドレス（確認用）（必須）確認用に再度メールアドレスをご入力ください。

お問い合わせ

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埼玉県立小児医療センター〒330-8777　埼玉県さいたま市中央区新都心1番地2電話番号：048-601-2200（代表）