【来客者・納品等業者様向け】入館時健康チェック

新型コロナウイルス感染防止のため、施設への入館者全員に対して健康チェックを実施しています。
(1)～(5)の全てにチェックが入らない場合は、入館をお断りさせていただいております。当院の担当部署へご連絡ください。

有事の際にこちらからご連絡をさせていただくことがございます。ご協力をよろしくお願いいたします。

氏名（必須） 氏名をご入力ください。 （例）埼玉 太郎
事業者名、所属（必須） 事業者名、所属をご入力ください。 （例）○○株式会社
電話番号（必須） 連絡先電話番号をご入力ください。 （例）048-〇〇〇〇-〇〇〇〇
当院の担当部署と担当者(姓）、または研修名/会議名（必須） 当院の「担当部署」と「担当者：姓のみで結構です」、または「研修名/会議名」をご入力ください。 （例）事務局 山田、管財 田中、○○研修、○○会議
(1)発熱はありませんか？（必須） ※今朝の体温を測定していない方は、正面玄関で体温測定をお願いします。
選択肢 ありません
(2)現時点で、咽頭痛や咳、全身倦怠感等のいつもと異なる体調変化はありますか？（必須）
選択肢 ありません
(3)新型コロナウイルス感染症に罹患した方は、発症した日を0として10日、かつ、症状軽快して24時間以上経過していますか？（必須）
選択肢 経過しました、または、直近の感染はありません
(4)7日以内に新型コロナウイルス感染症の方との接触はありますか？（同居の有無は問いません）（必須）
選択肢 ありません
(5)院内では不織布マスクを着用してください（必須）
選択肢 了解しました

  

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