2025年度県民のための医療セミナー参加申込み

1家族(小学生以上)4名までお申込みできます。代表の方がお申込みください。
参加者全員の氏名等の情報を、このフォームの、7～10にご入力ください。
小学生未満のお子さんは、保護者同伴でも参加できませんのでご了承ください。
保育の利用について（先着10名、予約が必要です。このフォームの、11にご入力ください。）
対象は生後6か月～小学校3年生。保育料は、お子さん一人につき300円です。
【保育の申込みについてのご注意】
システムの都合上、先着10名を超えても入力可能ですが、10名を超えた後にお申込みされた方には、後日ご連絡いたします。
予めご了承ください。

お申込み方法

各項目をご入力後、「送信確認」をクリックしてください。
「内容確認」画面が表示されますので、入力内容をご確認後、「送信する」をクリックしてください。
「送信完了」画面が表示され、お申込み完了です。
連絡先メールアドレス宛に、「【埼玉県立病院機構】入力受付完了メール」が届きます。
受付手続の完了後、後日あらためて当日のご案内をメールにてご連絡いたします。

1 申込者（代表者）（必須）申込者（代表者）氏名をご入力ください。

2 申込者（代表者）（ひらがな）（必須）申込者（代表者）氏名をひらがなでご入力ください。

3 住所（市区町町名のみ）（必須）（例）さいたま市中央区〇〇、○○市、△△町

4. 電話番号（必須）平日の日中に、連絡のとれる電話番号をご入力ください。（例）048-601-〇〇〇〇

5-1. メールアドレス（必須）連絡先メールアドレスをご入力ください。
（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
5-2. メールアドレス（確認用）（必須）確認用に連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。

6.参加人数（必須）参加人数をご選択ください。 ※下の項で参加人数分の参加者情報をご入力ください。
選択肢 1名 2名 3名 4名
7-1 .（1人目参加者）氏名（必須） 1人目の氏名をご入力ください。

7-2.（1人目参加者）情報（必須） 1人目の参加者情報をご選択ください。
選択肢小学生以上の学生ご家族学校・保育関係医療関係その他
7-3 .（1人目参加者）「その他」の詳細 (1人目)参加者情報「その他」の方は、詳細をご入力ください。

8-1. （2人目参加者）氏名 2人目の氏名をご入力ください。

8-2.（2人目参加者）情報 2人目の参加者情報をご選択ください。
選択肢小学生以上の学生ご家族学校・保育関係医療関係その他
8-3. (2人目参加者）「その他」の詳細 (2人目)参加者情報「その他」の方は、詳細をご入力ください。

9-1.（3人目参加者）氏名 3人目の氏名をご入力ください。

9-2.（3人目参加者）情報 3人目の参加者情報をご選択ください。
選択肢小学生以上の学生ご家族学校・保育関係医療関係その他
9-3.（3人目参加者）「その他」詳細 (3人目)参加者情報「その他」の方は、詳細をご入力ください。

10-1.（4人目参加者）氏名 4人目の氏名をご入力ください。

10-2.（4人目参加者）情報 4人目の参加者情報をご選択ください。
選択肢小学生以上の学生ご家族学校・保育関係医療関係その他
10-3.（4人目参加者）「その他」に詳細（4人目）参加者情報「その他」の方は、詳細をご入力ください。

11-1. 保育の利用について（先着10名）（必須）対象は生後6か月～小学校3年生。保育料はお子さん一人につき300円です。【ご注意】システムの都合上、先着10名を超えても選択可能です。10名を超えた後にお申込みされた方には、後日ご連絡いたします。予めご了承ください。
選択肢利用しない 1人利用する（次の項でお子さんの情報をご入力ください） 2人利用する（次の項でお子さんの情報をご入力ください） 3人利用する（次の項でお子さんの情報をご入力ください）
11-2.保育を利用するお子さんの情報保育を利用するお子さんの氏名（ふりがな）、年齢（月齢）、アレルギーの有無・種類、その他配慮すべき事項等をご入力ください。（入力例） 1.埼玉花子（さいたまはなこ）6歳2か月、アレルギー無し 2.埼玉一郎（さいたまいちろう）3歳6か月、そばアレルギー 3.埼玉二郎（さいたまじろう）6ヶ月、アレルギー無し【ご注意】システムの都合上、先着10名を超えても入力可能です。10名を超えた後にお申込みされた方には、後日ご連絡いたします。予めご了承ください。

お問い合わせ

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

ページの先頭へ戻る

埼玉県立小児医療センター〒330-8777　埼玉県さいたま市中央区新都心1番地2電話番号：048-601-2200（代表）