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掲載日:2024年4月1日

令和6年度ボランティア募集説明会参加申込みフォーム

令和6年度 埼玉県立小児医療センター 外来ボランティア・園芸ボランティア募集説明会参加申込みフォームです。

お申込みフォーム入力方法

  1. 各項目をご入力後、「送信確認」をクリックしてください。
  2. 「内容確認画面」が表示されます。入力内容をご確認後、「送信する」をクリックしてください。
  3. 「送信完了」画面が表示されましたら、お申込み完了です。

※「送信完了」画面が表示された後は、「ホームへ」をクリック、またはブラウザを完全に閉じて画面を終了させてください。

【注意事項】
当センターからの【申込み受付メール】は、お申込み後すぐには送信されませんのでご了承ください。

お申込み受付後1週間以内に、ご登録いただいた連絡先メールアドレスにご連絡いたします。
お申込み時に収集した個人情報は、ご連絡や、ボランティア活動の運営のために使用し、それ以外の目的では使用しません。

 

 


申込者氏名をご入力ください。
(例)埼玉花子

氏名をひらがなでご入力ください。
(例)さいたまはなこ

住所をご入力ください
(例)さいたま市中央区新都心1-2

連絡先電話番号をご入力ください。
(例)048-601-○○○○

連絡先メールアドレスをご入力ください。

連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。
6-1.希望する活動について(必須)
希望する活動を選択してください。(複数選択可)
選択肢

 

希望する活動(その他)を選択された方は詳細をご入力ください。
7-1.説明会参加時間(第1希望)(必須)
第1希望の参加時間を選択してください。
選択肢

7-2.説明会参加希望時間(第2希望)(必須)
第2希望の参加時間を選択してください。
選択肢


質問などありましたら、ご入力ください。(100字)

  

お問い合わせ

地方独立行政法人埼玉県立病院機構 埼玉県立小児医療センター    (ボランティアコーディネーター:冨澤)

郵便番号330-8777 埼玉県さいたま市中央区新都心1番地2

ファックス:048-601-2201

検査や治療又は診療の内容に関する個別のご相談には応じかねます。
回答にお時間をいただく場合がございますので、ご了承ください。

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