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掲載日：2021年10月28日
がんセンターにおける医療事故について
がんセンターにおいて死亡事故が発生しました。
患者様のご冥福をお祈りいたしますとともに、ご家族様に深くお詫び申し上げます。
事故概要
患者様
- 60歳代 女性 県内在住
- 診療科名：血液内科
- 病名：多発性骨髄腫
経緯
- 造血幹細胞移植（※）のため、6月25日13時頃から末梢血幹細胞を採取する準備を始めた。
- 抗がん剤治療目的で左鎖骨下に留置してあったカテーテル（管）を末梢血幹細胞採取のための太いカテーテルに入れ替えようとしたが、うまく入らなかった。
- 次に左鎖骨上から挿入を試みたが、左側腹部痛の訴えがあったためレントゲン撮影を行った。
- レントゲンでは左胸に異常所見（出血の可能性）があったが、脈や血圧などは安定していた。また、カテーテルがうまく入っていないことが確認されたので、改めて鼡径部（足の付け根）からカテーテルを挿入し、末梢血幹細胞の採取を進めた。
- 幹細胞採取の終了間際に全身状態が悪化し、蘇生を行うも同日19時51分に死亡した。
※造血幹細胞移植とは
多発性骨髄腫の原因となる骨髄腫細胞を抗がん剤で死滅させた後、あらかじめ採取しておいた自分の造血幹細胞（血液をつくる細胞）を戻す（移植する）ことにより、正常な造血機能を回復させる治療
今後の対応
- 原因が正式に究明されるまで、当面この治療は中止する。
- 外部の専門家を交えた医療事故対策委員会で、原因の究明と再発防止策を検討する。
この度の医療事故の公表・報道につきまして、患者さんご家族をはじめ、皆様に多大なるご心配、ご迷惑をおかけし申し訳ありませんでした。深くお詫び申し上げます。
調査と対策を通じて、二度とこのようなことが起こらない体制をつくり、見直しを続けてまいります。
がんセンター職員一同力を合わせ、より良い医療、信頼していただける医療を目指してまいります。
埼玉県立がんセンター病院長 坂本裕彦
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