トレーシングレポート（服薬情報提供書）

以下のとおり有害事象報告（CTCAEv5.0）をお願いします。

Grade3以上の症状がある場合や緊急性のある問い合わせ、疑義照会は電話にてお願いいたします。

保険薬局名（必須）
担当薬剤師（必須）
患者ID（必須）
患者名（必須）
レジメン番号・レジメン名
電話番号
メールアドレス	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
胃腸障害・悪心症状	選択肢ありなし
胃腸障害・悪心症状「あり」の場合はご回答ください。	選択肢 Grade1・摂食習慣の変化を伴わない食欲低下 Grade2・顕著な体重減少や栄養失調を伴わない摂食量の変化 Grade3・顕著な体重減少または栄養失調を伴う
胃腸障害・下痢症状	選択肢ありなし
胃腸障害・下痢症状で「あり」の場合はご回答ください。	選択肢 Grade1・ベースラインより1-3回/日の増加 Grade2・ベースラインより4-6回/日の増加 Grade3・ベースラインより7回以上/日の増加
胃腸障害・便秘症状	選択肢ありなし
胃腸障害・便秘症状で「あり」の場合はご回答ください。	選択肢 Grade1・不定期に下剤の使用や食事の工夫 Grade2・緩下剤または浣腸を定期的に使用 Grade3・摘便を要する頑固な便秘
口腔粘膜炎症状	選択肢ありなし
口腔粘膜炎症状で「あり」の場合はご回答ください。	選択肢 Grade1・軽度の痛みで食事摂取量は変わらない Grade2・痛みがあり食事に工夫を要する Grade3・痛みが強く食事が摂れない
倦怠感症状	選択肢ありなし
倦怠感症状で「あり」の場合はご回答ください。	選択肢 Grade1・軽度のだるさ、または元気がない Grade2・中等度のだるさで日常生活に一部制限 Grade3・高度のだるさで日常生活に支障がある
しびれ症状	選択肢ありなし
しびれ症状で「あり」の場合はご回答ください。	選択肢 Grade1・痺れがあるが日常生活に支障がない Grade2・痺れにより動作に支障がある Grade3・痺れにより日常生活に支障がある
皮膚障害・手足症候群症状	選択肢ありなし
皮膚障害・手足症候群症状で「あり」の場合はご回答ください。	選択肢 Grade1・疼痛を伴わない軽微な皮膚の変化（紅斑、浮腫、角質増殖症） Grade2・疼痛を伴う皮膚の変化（角層剥離、水疱、出血、亀裂、浮腫） Grade3・疼痛を伴う高度の皮膚変化、日常生活に支障がある
皮膚障害・ざ瘡様皮疹症状	選択肢ありなし
皮膚障害・ざ瘡様皮疹症状で「あり」の場合はご回答ください。	選択肢 Grade1・体表面積の10％以下 Grade2・体表面積の10-30％動作に支障がある Grade3・体表面積の30％以上、疼痛・灼熱感を伴い日常生活に支障がある
その他症状その他の症状がありましたら症状名・Grade・症状の内容をご記入ください。
担当薬剤師からの情報提供

お問い合わせ

上記フォームからの受診や治療等に関するお問い合わせについては、医療上の安全確保のため回答しておりません。
受診や治療等に関するご相談は、代表電話番号（048-536-9900）から患者サポートセンターへお問い合わせください。
診療の予約については予約専用電話（048-536-9911）がございます。

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