掲載日：2024年8月29日

埼玉県立小児医療センター第10回地域連携懇談会申込み

令和7年2月13日(木曜日）開催、埼玉県立小児医療センター第10回地域連携懇談会申込みフォーム

ご入力方法

申込者氏名、職種、施設名、連絡先メールアドレス、電話番号をご入力後、「送信確認」をクリックしてください。
「内容確認画面」が表示されます。入力内容をご確認後、「送信する」をクリックしてください。
「送信完了」画面が表示されましたら、申込み手続き終了になります。

「送信完了」が表示されましたら、「トップへ」をクリックする、またはブラウザを完全に閉じて画面を終了させてください。

ご注意

1.申込者氏名（必須）申込者氏名をご入力ください。

2.申込者フリガナ（必須）申込者フリガナをご入力ください。

3.職種（必須）職種をご選択ください。
選択肢医師看護師薬剤師保健師その他（次の「4.その他の職種」で詳しい職種をご入力ください）
4.その他の職種 3.で「その他」を選択した方のみ職種をご入力ください。

5.施設名（必須）施設名・所属をご入力ください。 (例)小児医療センター ○○科

6.メールアドレス（必須）連絡先メールアドレスをご入力ください。

メールアドレス（確認用）（必須）確認用に連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。

7.電話番号（必須）日中に連絡がとれる電話番号をご入力ください。（例）048-×××-××××

8.質問、その他ご質問等ございましたら、ご入力をお願いします。（200字以内）

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