第5回埼玉県移行期医療支援セミナー申込み

令和6年11月16日(土曜日)開催、第5回埼玉県移行期医療支援セミナーのお申込みフォームです。

お申込みフォームの入力方法

各項目をご入力後、「送信確認」をクリックしてください。
「内容確認画面」が表示されます。入力内容をご確認後、「送信する」をクリックしてください。
「送信完了」画面が表示されましたら、お申込み手続き終了になります。

（「送信完了」画面が表示された後は、「ホームへ」をクリック、またはブラウザを完全に閉じて画面を終了させてください。）

システムの都合上、お申込み直後に「お申込み完了通知メール」は送信されませんのでご了承ください。
お申込み受付から1週間以内に、入力されたメールアドレスにご連絡いたします。

申込者（代表者）（必須）申込者（代表者）氏名をご入力ください。 (例）埼玉花子

申込者（代表者）（ひらがな）（必須）申込者(代表者）氏名をひらがなでご入力ください。 (例）さいたまはなこ

住所（必須）住所をご入力ください。（例）さいたま市中央区新都心1-1

連絡先電話番号（必須）電話番号をご入力ください。（例）048-601-0000

メールアドレス（必須）連絡先メールアドレスをご入力ください。

メールアドレス（確認用）（必須）確認用に連絡先メールアドレスを再度ご入力ください。

セミナー参加人数（必須）セミナー参加人数をご選択ください。（選択した人数分の参加者情報を、次の項でご入力ください。）
選択肢 1名 2名 3名
（1人目）参加者氏名（必須） 1人目の参加者氏名をご入力ください。

（1人目）参加者情報（必須） 1人目の参加者について当てはまるものをご選択ください。
選択肢患者さんご本人患者さんご家族（父）患者さんご家族（母）患者さんご家族（その他）医療関係者その他
（2人目）参加者氏名 2人目の参加者氏名をご入力ください。

（2人目）参加者情報 2人目の参加者について当てはまるものをご選択ください。
選択肢患者さん本人患者さんご家族（父）患者さんご家族（母）患者さんご家族（その他）医療関係者その他
（3人目）参加者氏名 3人目の参加者氏名をご入力ください。

（3人目）参加者情報 3人目の参加者について当てはまるものをご選択ください。
選択肢患者さんご本人患者さんご家族（父）患者さんご家族（母）患者さんご家族（その他）医療関係者その他
「医療関係者」「その他」を選択した方について上記の参加者情報で「医療関係者」「その他」を選択された方は、詳細をご入力ください。（例）〇〇病院、○○勤務

移行期医療の対象となる方について（必須）移行期医療の対象となる方の年代を、次からご選択ください。医療関係者の方は、「該当しない」をご選択ください。
選択肢小学生以下中学生高校生以上該当しない
移行期医療の対象となる方について（必須）移行期医療の対象となる方について、該当するものを全てご選択ください。医療関係者の方は、「上記どちらも該当しない」をご選択ください。
選択肢小児慢性特定疾病医療受給者である小児医療センターに通院中である小児医療センター以外の医療機関に通院中である上記どちらも該当しない
質問移行期医療についてご質問がありましたら、ご入力ください。（400字）

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埼玉県立小児医療センター〒330-8777　埼玉県さいたま市中央区新都心1番地2電話番号：048-601-2200（代表）