令和８年度　第６回多職種連携がん化学療法研修会　事前参加登録フォーム

テーマ：抗がん剤による眼の副作用

講　師：静岡がんセンター 眼科部長　柏木 広哉 先生

 

　研修会の参加にあたって事前参加登録をお願いいたします。

　システムの関係上、ご入力後の自動返信はございません。

　開催日の２週間を目安に、事務局からご登録いただいたメールアドレスへ「Ｚｏｏｍ」ＵＲＬ等をお知らせします。

　ご入力いただいた情報は、研修会の開催及び準備にのみ使用します。

　どうぞよろしくお願いいたします。

 

 

Ｑ1.　ご所属機関名（必須） 例）埼玉県立がんセンター
Ｑ2-１.　お名前（必須）
Ｑ2-２.　お名前（ふりがな）（必須）
Ｑ３-1.　職種（必須）
選択肢 医師・歯科医師  看護師  薬剤師  MSW 理学療法士  作業療法士  言語聴覚士  栄養士  検査技師  視能訓練士  放射線技師  心理士 その他（Q3-2へ）
Q3-2.　「Q3-1.　職種」で「その他」と回答した方のみ
Q4.　連絡先メールアドレス（必須）
Q5.　メールアドレス確認用（必須） ※確認用にメールアドレスを再度ご入力ください
Q６-1　主に関わっている診療領域を教えてください。（必須） 〔複数回答可〕
選択肢 眼科  血液・造血器腫瘍  乳腺  呼吸器  消化器  婦人科  頭頸部  泌尿器  皮膚科 特定の診療領域には関わっていない その他（→Q6-2へ）
Q6-2.　「Q6-1」で「その他」と回答した方のみ
Q7.抗がん薬治療中の患者さんから、眼の症状について相談を受けることがありますか？（必須） ※眼科の症状の例：流涙、目の痛み、充血、かすみ、視力低下、まぶしさ　など
選択肢 よくある  ときどきある  まれにある  ない（経験がないも含む）
Q8.　抗がん薬による眼の副作用への対応について、困った経験や不安はありますか？（必須）
選択肢 何度か困った経験がある 一度困った経験がある 実際の経験はないが、対応に不安がある 特に困っていない 自分の業務では関わることがない 分からない
Q9.　抗がん薬による眼の副作用の対応について知りたい内容を教えてください。（必須） 〔複数回答可〕
選択肢 眼の副作用を疑う症状と見分け方 眼科受診を勧めるタイミング 眼科受診までの初期対応や患者指導 抗がん薬の継続・休薬・中止に関する考え方 院内および地域での多職種・施設間連携
Q10.　抗がん薬による副作用の薬剤について知りたい内容を教えてください。（必須） 〔複数回答可〕
選択肢 特定の薬剤はない S－１（ティーエスワン タキサン系薬剤（パクリタキセル、ドセタキセルなど） 抗体薬物複合体（テブダック 免疫チェックポイント阻害薬 分子標的薬（EGFR阻害薬、BRAF阻害薬、MEK阻害薬など） 全般的に知りたい その他（→Q10-2へお進みください）
Q10-2.　「Q10-1」で「その他」と回答した方のみ
Q11.　講師の先生へ聞きたいことや、実際に困った経験があればご記入ください。 （自由記載・任意）
Q12.　その他、研修会の内容や運営についてご要望があればご記入ください。 （自由記載・任意）