令和８年度　感染対策合同訓練　出席連絡票（事前参加登録フォーム）

　開催日時　：　2026年11月12日（木）

　　　　　　　　第１部　13時30分～　　　　　第２部　17時00分～

　開催場所　：　埼玉県立がんセンター　４階講堂

　※　研修会の参加にあたって事前参加登録をお願いいたします。

　　　システムの関係上、ご入力後の自動返信はございません。

　　　ご入力いただいた情報は、研修会の開催及び準備にのみ使用します。

　　　３名以上のご参加の場合は、大変お手数ですがもう一度　事前参加登録フォームへアクセスしていただき

　　　ご参加者の情報をご記入ください。

 

　　　どうぞよろしくお願いいたします。　

 

 

Ｑ1.　ご所属機関名（必須） 例）埼玉県立がんセンター
Ｑ２-１.　ご参加者①氏名（お名前）（必須） 例）伊奈　太郎
Ｑ２-２.　お名前①（ふりがな）（必須） 例）いな　たろう
Q２-３.　参加希望時間（ご参加者①）（必須）
選択肢 第１部　13：30～ 第２部　17：00～
Ｑ３-１.　ご参加者②氏名（お名前） 複数参加の場合はそれぞれ１～３をご記入ください。
Q３-２　お名前②（ふりがな）
Q３-３.　参加希望時間（ご参加者②）
選択肢 第１部　13：30～ 第２部　17：00～
Q４-１.　ご参加者③氏名（お名前） 複数参加の場合はそれぞれ１～３をご記入ください。
Q４-２.　お名前③（ふりがな）
Q４-３.　参加希望時間（ご参加者③）
選択肢 第１部　13：30～ 第２部　17：00～
Q５.　連絡先（電話または携帯）（必須）
Q4.　連絡先メールアドレス（必須）
Q5.　メールアドレス確認用（必須） ※確認用にメールアドレスを再度ご入力ください