令和８年度　感染対策向上合同カンファレンス　出席連絡票（事前参加登録フォーム）

　開催日時　：　2026年９月1０日（木）１８時～（ZOOM）

　　※　合同カンファレンス参加者の事前参加登録をお願いいたします。

　　　システムの関係上、ご入力後の自動返信はございません。

　　　ご入力いただいた情報は、合同カンファレンス開催及び準備にのみ使用します。

　　　３名以上のご参加の場合は、大変お手数ですがもう一度　事前参加登録フォームへアクセスしていただき

　　　ご参加者の情報をご記入ください。

 

　　　どうぞよろしくお願いいたします。　

 

 

Ｑ1.　ご所属機関名（必須） 例）埼玉県立がんセンター
Ｑ２-１.　ご参加者①氏名（お名前）（必須） 例）伊奈　太郎
Ｑ２-２.　お名前①（ふりがな）（必須） 例）いな　たろう
Q２-３.　職名（ご参加者①）（必須） 例）院長
Ｑ３-１.　ご参加者②氏名（お名前） 複数参加の場合はそれぞれ１～３をご記入ください。
Q３-２　お名前②（ふりがな）
Q３-３.　職名（ご参加者②） 例）看護師
Q４-１.　ご参加者③氏名（お名前） 複数参加の場合はそれぞれ１～３をご記入ください。
Q４-２.　お名前③（ふりがな）
Q４-３.　職名（ご参加者③） 例）薬剤師
Q５.　連絡先（電話または携帯）当日用（必須） 当日ZOOMへのご入室がない場合に確認のお電話をします。
Q６.　連絡先メールアドレス（必須）
Q７.　メールアドレス確認用（必須） ※確認用にメールアドレスを再度ご入力ください