様式第４号
入札（見積）書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　（宛先）
地方独立行政法人埼玉県立病院機構
　埼玉県立がんセンター病院長

　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　上記代理人
　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　

　地方独立行政法人埼玉県立病院機構契約事務取扱規程に従い、契約書案、仕様書等を熟知したので、下記のとおり入札（見積り）します。

記

件　名	： 令和３年度トナーカートリッジ等の単価契約

納品場所：埼玉県立がんセンター内の指定場所（北足立郡伊奈町小室７８０番地）　　

金額	億	千　	百	十	万	千	百	十	円	
　　　　　　　　　　　　　　　消費税及び地方消費税を含まず。

くじ入力番号

（注意事項）
１　金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２　代理人による入札の場合の印は、代理人印のみでよいこと。
３　落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に、当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって落札価格とするので、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載すること。
４　くじ入力番号欄には任意の３桁の数字（０００～９９９）を記載すること。

様式第５号
入札（見積）委任状
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　（宛先）
地方独立行政法人埼玉県立病院機構
　埼玉県立がんセンター病院長

　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　上記代理人
　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　

　　私は、　　　　　　　　印　を代理人と定め、下記案件に関する入札（見積）の一切の権限を委任します。

記

件　名	：　令和３年度トナーカートリッジ等の単価契約

納品場所：　埼玉県立がんセンター内の指定場所（北足立郡伊奈町小室７８０番地）

（注意事項）
　１　委任者の印は、法人にあってはその権限を有する者の印とする。
　２　受任者の印は認印でも差し支えない。

標準書式

令和　年　　月　　日 

（落札者）様

埼玉県立がんセンター病院長

落札者の決定について

　下記案件について、貴社が落札者として決定しましたので通知します。

記

１　工事名及び工事場所（業務名称及び業務箇所・調達件名及び数量）

２　開札年月日

３　その他